重度創(chuàng)傷性腦損傷患者的ICU精準(zhǔn)管理
時間：2018-02-27 15:56:00 瀏覽：2843次
【Ref: Stocchetti N, et al. Lancet Neurol. 2017 Jun;16(6):452-464. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30118-7.】
創(chuàng)傷性腦損傷是人們致死、致殘的主要原因。因此通常把重度創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者安置在重癥監(jiān)護病房（ICU）治療。治療目的主要是防止繼發(fā)性腦損傷加重和提供有利于腦功能恢復(fù)的條件。意大利米蘭神經(jīng)科學(xué)重癥監(jiān)護室的Nino Stocchetti等通過觀察和記錄在ICU治療的TBI患者的病理生理學(xué)特征，總結(jié)優(yōu)化的個性化治療方案。結(jié)果發(fā)表于2017年6月《Lancet Neurol》雜志上。
重度創(chuàng)傷性腦損傷患者指顱腦外傷后GCS評分≤8分者。硬膜下血腫可引起ICP升高，而軸索損傷很少引起ICP改變，但也嚴(yán)重影響預(yù)后。TBI的類型不同，如腦挫傷或外傷性血腫，其病變大小和發(fā)展趨勢不同，引起ICP變化、致殘率和死亡率也不同。
對老年TBI患者的處理，必須認(rèn)識其顱腦損傷的特征：1老年人腦外傷后硬膜下血腫多見，腦挫傷或硬膜外血腫少見；2腦萎縮和腦脊液空間的擴大可以延緩病變的發(fā)展，因此ICP可不升高；3GCS評分可能低估老年腦損傷患者的嚴(yán)重程度；4老年人常見合并癥，如糖尿病、心臟呼吸系統(tǒng)疾病和腎臟功能障礙等均可加重缺氧和低血壓引起的腦損傷；5慢性病藥物，如抗凝或抗血小板藥物增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。
要重視預(yù)防二次損傷，包括處理全身功能紊亂，如低氧血癥、高碳酸血癥、動脈性低血壓和低鈉血癥等，這些全身性功能紊亂可加重腦損傷。與此同時要控制顱內(nèi)損傷的發(fā)展，如血腫增大、腦水腫進展和顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)損傷的變化可以通過臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查和ICP監(jiān)測等手段觀察。神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要有定期GCS評分，觀察瞳孔大小和對光反射；通過喚醒試驗判斷使用鎮(zhèn)靜劑患者的病情變化。住入ICU的48小時內(nèi)，近40%創(chuàng)傷性腦損傷患者的病情出現(xiàn)惡化，其原因主要是新發(fā)或增大的顱內(nèi)血腫。因此，發(fā)現(xiàn)患者病情惡化或ICP增高，應(yīng)即刻復(fù)查CT掃描。
對于重度顱腦損傷患者，實施持續(xù)性ICP監(jiān)測可以降低患者的死亡率。目前，公認(rèn)需要處理的ICP閾值是20mmHg。如果ICP增高，進行高滲液脫水和腦脊液引流處理。對難治性ICP增高，需要進行包括低溫療法、深度鎮(zhèn)靜、抑制代謝、開顱減壓和降低血碳酸濃度等積極治療措施。ICP監(jiān)測的相關(guān)出血和感染發(fā)生率約1%-7%，是安全的。
在ICU住院期間，某些生理指標(biāo)的檢測對于創(chuàng)傷性腦損傷患者非常必要；包括腦組織氧分壓（PbtO2）、腦微透析和腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)等。PbtO2高低主要受氧輸送和消耗以及氧代謝率和氧擴散程度的影響。PbtO2值15mmHg-20mmHg是供氧不足的閾值，與不良預(yù)后相關(guān)。腦微透析可以測量細胞外葡萄糖、乳酸和丙酮酸水平，提供能量代謝的信息。乳酸／丙酮酸比例升高表示腦組織以無氧代謝為主，是患者死亡的獨立危險因素。目前，實時監(jiān)測腦血管自動調(diào)節(jié)功能的最好指標(biāo)是壓力反應(yīng)指數(shù)（PRx），其與ICP和動脈壓密切相關(guān)。
對于腦血管功能嚴(yán)重受損的腦損傷患者，如果ICP和CPP增高超出閾值、PbtO2降低、乳酸升高或乳酸／丙酮酸上升時，必須在ICU積極的、有針對性的治療。增加腦灌注壓可以提高氧濃度，但一定程度上會損害心肺功能，因此需要密切監(jiān)測心血管功能，如血管容積評估、超聲心動圖或心輸出量檢查。對于顱內(nèi)高壓患者，尤其是腦損傷的早期階段，短暫的低碳酸血癥會導(dǎo)致腦血管收縮而引起缺血，因此需要監(jiān)測氧分壓來降低腦缺血風(fēng)險。抑制代謝的巴比妥類藥物能有效控制ICP，但是可以引起心血管功能不穩(wěn)定和其它內(nèi)源性功能障礙或代謝紊亂。低溫療法在臨床試驗中并沒有顯示明顯的腦保護作用。然而，在某些醫(yī)學(xué)中心，仍將低溫療法用于ICP高于25-30mmHg的患者，說明低溫療法在對ICP增高的患者是可以接受的。去骨瓣減壓可有效降低ICP，但RCT研究認(rèn)為對改善患者預(yù)后沒有顯著意義。去骨瓣減壓對于輕度ICP增高患者的預(yù)后沒有改善作用，但對于難治性顱內(nèi)高壓患者有作用。
